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Formulaire d’inscription

Renseignements de l’employé(e)

Prénom:
Nom de famille
Adresse courriel:
Adresse à domicile:
Ville:
Province:
Code postale:
No d’employé(e):
Lieu de travail:
Téléphone (maison):
Téléphone (travail):

Renseignements des enfants à charge

	Nom(s):	Date de naissance:	Sexe:	Numéro de carte santé
A)
B)
C)

Renseignements médicales

(dans l’ordre des enfants identifiés alphabétiquement ci-dessus : identifier les allergies, conditions ou besoins spéciaux)

A)
B)
C)
Nom du médecin:		Tél.:
Langues parlées (maison):
Animaux domestiques:

Renseignements d’urgence

Conjoint(e)/Partenaire:

Prénom:
Nom de famille:
Téléphone (maison):
Téléphone (travail):

Contact d’urgence (autre que conjoint(e)/partenaire)

Prénom:
Nom de famille:
Téléphone (maison):
Téléphone (travail):